Senin, 03 Desember 2012

SOAP Tumbuh kembang bayi/balita



Hari/tanggal :Rabu/12-13-2012        Tempat            : BPS Bunda
Jam                :10.00 wib                   Dikaji oleh       : Bidan  Putri A.md keb

SUBJEKTIF DATA
Biodata:
Nama anak      :Saskia fitri                  Nama orang tua: Rina
Umur               :2 thn                           Umur                 : 25 thn
Jenis kelamin  :Perempuan                  Pekerjaan           :Ibu RT
                                                            Alamat              :Belakang balok
                                                            No Telp/HP      :085263078025                         
                    
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan perkembangan putrinya yang sudah berumur 2 tahun.

2. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke : pertama
b. Tempat ANC : BPS RIANA
c. Imunisasi TT : 3 kali
d. Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil : tidak ada
e. Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan : kehamilan direncanakan dan keluarga sangat mengharapkan kelahiran anak pertamanya
f. Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil : tidak ada
3 . Riwayat IntraNatal
a. Persalinan ke : pertama
b. Tempat dan penolong persalinan : BPS RIANA
c. Masalah saat persalinan : tidak ada
d. Cara Persalinan : pervaginam
e. Keadaan bayi saat lahir : normal
f. Segera menangis/tidak : segera menangis
g. BB lahir/PB Lahir : BB : 3200 gram/PB : 45 cm

4. Riwayat Kesehatan Anak : ibu mengatakan anak tidak sedang/pernah menderita penyakit yang berat seperti penyekait jantung,diabetes,asma,TBC dan lain-lain. Keluarga : ibu mengatakn keluarga tidak sedang/pernah menderita penyakit degenaratif seperti hipertensi,TBC,DM,Jantung dan lain-lain

5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 A. Kebutuhan Nutrisi Jenis Makanan dan Minuman : nasi,sayur(sup jagung,sayur bayam) lauk( telur,ati ayam,ayam),buah dan air putih,teh,susu Frekuensi : 2 x sehari dan 5-6 gelas perhari Banyaknya : 1 porsi habis dan 1 gelas belimbing

B. Kebutuhan Eliminasi BAB Frekuensi : 1-2 x sehari Warna : kuning Konsistensi : lembek Masalah : tidak ada BAK Frekuensi : 7-8 x sehari Warna : kuning jernih Masalah : tidak ada
C. Kebutuhan Personal Hygiene Frekuensi Mandi : 2 x sehari Frekuensi Ganti pakaian : 2 x sehari Penggunaan popok anti tembus : jika bepergian saja

6. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga
a. Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak : keluarga senang dengan perkembangan yang terjadi di dalam diri anak
b. Pengambil keputusan dalam keluarga : ayah dan ibu
c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak : mengerti sedikit-sedikt

7. Riwayat Tumbuh Kembang anak
1. Ibu mengatakan bahwa anak sudah mulai bicara pada umur 1 tahun.
2. Ibu mengatakan bahwa anak sudah dapat berjalan umur 14 bulan.
3. Ibu mengatakan pada pemeriksaan tumbuh kembang yang lalu hasil dari pemeriksaan normal.

OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda Vital : N : 90 x /menit R : 30 x / menit S : 370 C

2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : 17 kg
b. PB/TB : 90 cm
c. Lingkar kepala : 39 cm
d. Lingkar dada : 40 cm

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Rambut bersih,hitam,tidak ada ketombe,mesochepal,UUB datar,tidak ada cepal hematoma
b. Muka : simetris,tidak moon face,tidak pucat
c. Mata : simetris,sclera tidak ikterik,konjungtiva merah muda,reflek blingking + d. Telinga : tidak ada serumen,bersih
e. Hidung : tidak ada polip,tidak secret,terdapat sekat
f. Mulut : tidak pucat,tidak ada labioscisis,tidak ada labiopalatoscisis ( reflek rooting,scuckling,swallowing : +)
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe dan pembesaran vena jugularis
h. Dada :simetris tidak ada retaksi dinding dada
i. Perut : tidak ada bekas luka,tidak ada bising usus
j. Ekstermitas : simetris kanan kiri,tidak ada oedem,tidak ada varices,tidak ada polidaktili dan sindaktili
k. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
 l. Anus : bersih,tidak atresia ani,tidak ada hemoroid.           

4. Data Penunjang
a. pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan
b. pemeriksaan penunjang : DDST tes terlampir
c. catatan medic lainnya : tidak ada

5. Pemeriksaan Perkembangan Anak
a. Kemampuan personal social : No Kemampuan Pencapaian
1. Minum dengan cangkir Anak sudah mampu minum dengan baik menggunakan cangkir (L)
2. Membantu dirumah Anak sudah mampu untuk melakukan pekerjaan rumah seperti ikut menyapu ketika melihat ibunya menyapu dan membereskan mainannya sesudah bermain (L)
3. Menggunakan sendok garpu Anak sudah bisa menggunakan dan mampu memegang sendok garpu. (L)
4. Membuka pakaian Anak sudah mampu membuka pakaian sendiri. (L)
5. Menyuapi boneka Anak sudah mampu bermain boneka dan berpura-pura menyuapi boneka. (L)
6. Memakai baju Anak belum mampu menggunakan baju sendiri,anak masih butuh bantuan orang lain jika akan memakai baju. (G)
7. Gosok gigi dengan bantuan Anak belum mampu memegang sikat gigi dan belum mampu menyikat gigi. (G)
8. Cuci dan mengeringkan tangan Anak belum mampu mencuci tangan sendiri dan masih butuh bantuan untuk mengeringkan tangannya.(G)
b. Kemampuan Motorik Halus : No Kemampuan Pencapaian
1. Mencoret-coret Anak sudah mampu mencoret-coret. (G)
2. Ambil manic-manik ditunjukkan Anak sudah mampu mengambil manic-manik. (G)
3. Menara 2,4,6 kubus Anak sudah mampu membuat menara dari 2,4 dan 6 kubus. (G)
4. Meniru garis Vertikal Anak belum mampu meniru garis vertical. (G)
5. Menara dari 8 kubus Anak belum mampu membuat menara.(G)
6. Menggoyangkan ibu jari Anak belum mampu menggoyangkan ibu jari. (G)
c. Kemampuan Bahasa : No Kemampuan Pencapaian
1. 3,6 kata Anak sudah mampu mengucapkan 3,6 kata. (L)
2. Menunjukkan 2,4 gambar Anak sudah mampu menunjukkan 2,4 gambar. (L)
3. Kombinasi kata Anak sudah mampu menbuat kombinasi kata. (L)
4. Menyebut 1 gambar Anak sudah mampu menyebut 1 gambar. (L)
5. Bagian badan 6 Anak sudah mampu menyebut 6 bagian badan.(L)
6. Bicara sebagian dimengerti Bicara anak sebagian sudah dimengerti.(L)
7. Menyebut 4 gambar Anak belum mampu menyebut 4 gambar.(L)
8. Mengetahui 2 kegiatan Anak belum mengetahui 2 kegiatan. (L)
d. Kemampuan motorik kasar No Kemampuan Pencapaian
1. Lari Anak sudah mampu berlari. (L)
2. Berjalan naik tangga Anak sudah bisa naik turun tangga. (L)
3. Menendang bola ke depan Anak dapat menendang bola kedepan. (L)
4. Melompat Anak dapat melompat.(L)
5. Melempar bola tangan ke atas Anak dapat melempar bola tangan ke atas. (L)
6. Loncat jauh Anak tidak dapat loncat jauh. (G)
7. Berdiri 1 kaki 1,2 detik Anak belum mampu berdiri 1 kaki 1,2 detik. (G)

Hasil pengkajian empat sector diatas :  Normal ( tidak ada delay dan tidak ada caution)

Assesment
An. Saskia safitri umur 2 tahun dengan tumbuh kembang normal

Planning
1. menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan tumbuh kembang anaknya. - ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan.
2. Memeberitahukan kepada ibu agar memberikan stimulasi perkembangan pada anaknya - Ibu bersdia memberikan stimulasi pada anaknya.
3. Memberitahukan kepada ibu tentang kunjungan ulangnya yaitu melakukan kunjungan ulang untuk tes perkembangan bulan depan. - Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang bulan depan.
4. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan - Hasil pemeriksaan sudah didokumentasikan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar