Senin, 03 Desember 2012

CONTOH ASUHAN PERSALINAN KALA 1


SOAL-SOAL PARTOGRAF 1
Ny. Ambar umur 27 tahun G II P I A0 datang ke PONED dilayani bidan Tika tanggal 24 oktober 20012 jam 14.00 ditemani suami dengan keluhan telah merasakan kontraksi sejak pukul 06.00 WIB
1. Bidan Tika melakukan anamneses dan pemeriksaan fisik dengan hasil :
a. HPL tanggal 26 oktober 2007, kontraksi 3 kali dalam 10 menit selama 20 detik, DJJ 130 kali/menit, hasil pemeriksaan dari luar kepala teraba 4/5 bagian. Pembukaan servik 4 cm, preskep, tidak terjadi penyusupan dan KK (+). T : 110/60 mmHg, nadi : 82 x/menit, suhu : 36,7 derajat celcius. Ibu berkemih 150 ml tidak ada aceton, tidak ada protein.
 tidak ada penyusupan, KK (-) air ketuban jernih, T : 120/70 mmHg,


ASUHAN PERSALINAN KALA 1
PADA NY.R D BPS  BIDAN RITA MANDIANGIN

Hari    : senin, 24-10-2012                                                                                                                              no. Reg :
Pukul : 14.00 wib

I.Pengkajian Data
A.    Subjektif
1.      Biodata
Nama          : Ny. Ambar                                                                           Nama               : Tn. Arif
Umur           : 27 tahun                                                                              umur                : 30 tahun
Agama        : islam                                                                                    agama              : islam
Suku           : minang                                                                                 suku                 : minang
Pendidikan : SMA                                                                                                pendidikan      : SMA
Pekerjaan   : Ibu Rumah Tangga                                                               pekerjaan         : Wiraswata
Alamat       : Belakang Balok                                                                    alamat              : Belakang Balok
No. Telp     :085363123456                                                                      no. Telp           : 081363123456

2.      Keluhan utama : sakit pinggang menjalar ke ari – ari, sejak pukul 06.00 wib

3.      Riwayat obstetri


a.       Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas masa lalu

Anak Ke
Umur
KEHAMILAN
PERSALINAN
NIFAS
ANC
Anakke
Penyulit
Usiakehamilan
Tempat
Jenis
Penolong
L/P
BB/PB
kmplikasi
Involusi
Locea
Lactasi

ibu
bayi
1
3 th
3 x
I
Tidakada
38 Minggu
BPS

spontan
Bidan Siska
P
3500/ 50
tidak
Tidakada
Normal
normal
3 bulan


b.      Riwayat kontrasepsi
Jenis                            : Suntik
Lama                           : 3 tahun
Alasanberhenti            : ingin punya anak
Keluhan                       : tidak ada


c.       Riwayat kehmilan sekarang
HPHT              : 19-01-2012
TP        `           : 26-10-2012
ANC               : ke bidan
Frekuensi         : 5 kali
Imunisasi         : lengkap
Komplikasi      : tidak ada
Obat – obatan : SF, tablet Fe

4.      Riwayat kesehatan : baik ibu maupun keluarga tidak mepunyai riwayat penyakit sistemik, menular, ataupun keturunan

5.      Riwayat keturanan kembar : tidak ada

6.      Pola kegiatan sehari – hari
a.       makan
terakhir makan : tadi siang
keluhan : tidak ada
b.      minum
terakhir minum : 2 jam yang lalu
keluhan : tidak ada
c.       BAB
Terakhir BAB : 4 jam yang lalu
Keluhan : tidak ada
d.      BAK
Terakhir BAK : 5 menit yang lalu
Keluhan : tidak ada

B.     OBJEKTIF
1.      Data umum
KU                        : Baik
Kesadaran : komposmetis
Nadi                      : 82 x / menit
TD                         : 120/80 MmHg
SUHU                   : 36,7
Pernafasan            : 24 x/menit
TB                         : 155 cm
BB                         : 50 Kg

2.      Data khusus
Kepala       : bersih, tidak ada pembengkakan
Mata          : konjungtiva merah muda, sklera putih
Wajah        : tidak pucat, tidak ada odem atau cloasma gravidarum
Hidung      : tidak ada sumbatan atau kelainan
Mulut        ; bibir tidak pucat, gigi tidak karies, lidah bersih
Leher         ; tidak pembengkakan kelejer tyroid
Payudara   ; tidak retraksi, tidak ada massa, areola hiperpigmentasi, papilla menonjol
Abdomen  : tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum                  
Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah px, teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold 2 : pada kanan perut teraba tonjolan – tonjolan kecil, pada kiri perut teraba keras panjang memapan
Leopold 3 : Bagian terbawah janin telah masuk PAP,teraba bulat dan keras
Leopold 4 : tidak bisa di goyangkan
                 
DJJ
Punctum max         :Kuadran II
Frekuensi DJJ        : 130 x/ menit
Intensitas               : kuat
Irama                     : teratur
                             
HIS
Pungtum maximum           : pada fundus
 Durasi                               :20 detik
Interval                              :10 menit
Frekuensi                           :3 kali/i
Intensitas                           :Kuat

Lingkaran Bandel             :Tidak ada

Blas                                   :Minimal
Perlimaan                          :4/5

Genitalia    Eksterna          : tidak ada pembengkakan kelenjer scene, bartholini
                  Interna             :Vagina                        :Tidak ada pembengkakan,tidak ada varises
                                          Pembukaan                 :  4 cm
                                          Selaput ketuban          :Utuh
                                          Presentasi                    :Belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil
                                          Molase                         : nol


Ekstremitas : atas : tidak ada odem, kuku tidak pucat,
                    Bawah : tidak ada odem, kuku tidak pucat, tidak ada varises

II.Interpretasi data
            a.Diagnosa
Ibu inpartu kala I fase aktif normal
            Data dasar: Pembukaan pada fase aktif :4 cm

b.Masalah
            Tidak ada

c.Kebutuhan
1.      Informasi hasil pemeriksaan.
2.      nutrisi
3.      Fasiltasi eliminasi

III.IDENTIFIKASI  MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
                        Tidak ada

IV.IDENTIFIKASI MASALAH YANG MEMBUTUHKAN TINDAKAN SEGERA.
                        Tidak ada

V.RENCANA TINDAKAN
1.      Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu
2.      Penuhi nutrisi
3.      Fasiltasi eliminasi
4.      Pemantauan persalinan kala I dengan partograf


VI PELAKSANAAN
1.      Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu
Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik dengan TTV, TD : 120/80 mmHg,suhu : 36, nadi : 80 x/menit,pernafasan : 24x/menit. Frekuensi DJJ : 135 x/ menit Intensitas : kuat Irama : teratur HIS : dominan di fundus Frekuensi 3 x 10 menit selama 40 detik.


2.      Penuhi nutrisi
Pada saat antara HIS ibu disarankan untuk mengkonsumsi makanan yang mudah dicerna dan banyak minum.
3.      Fasilitasi eliminasi
Jika ibu masih bisa berjalan, maka berikan kebebasan kepada ibu untuk ke kamar mandi. Namun jika ibu sulit untuk berjalan, berikan pertolongan untuk pengosongan kandung kemih.
4.      Persiapan persalinan
Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik serta prosedur persalinan. Jika sudah timbul kontraksi yang sangat kuat, maka di saat itu ibu boleh mengedan. Jelaskan kepada ibu selama ibu melahirkan harus ditemani oleh suami ataupun keluarga terdekat, pada saat ibu mengedan, ibu dilarang mengangkat bokong untuk mencegah laserasi.

VII. EVALUASI
1.      Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan, dan ibu merasa tenang dengan keadaannya sekarang.
2.      Ibu diberi  makanan dan tampak lebih bertenaga
3.      Ibu sudah memahami cara eliminasi dengan baik serta ibu berjanji tidak akan menahan BAKnya.
4.      Ibu sudah mengetahui apa saja persiapan persalinan yang dia butuhkan.
5.      Hasil pemantauan sesuai parameter partograf

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar