EVIDENCE BASED PERSALINAN

2.1  EVIDENCE BASED

Evidence based artinya berdasarkan bukti. Artinya tidak lagi berdasarkan pengalaman atau kebiasaan semata. Semua harus berdasarkan bukti dan bukti inipun tidak sekedar bukti.Tapi bukti ilmiah terkini yang bisa dipertanggungjawabkan.

Evidence Based Midwifery atau yang lebih dikenal dengan EBM adalah penggunaan mutakhir terbaik yang ada secara bersungguh sungguh, eksplisit dan bijaksana untuk pengambilan keputusan dalam penanganan pasien perseorangan (Sackett et al,1997).

Evidenced Based Midwifery (EBM) ini sangat penting peranannya pada dunia kebidanan karena dengan adanya EBM maka dapat mencegah tindaka – tindakan yang tidak diperlukan/tidak bermanfaat bahkan merugikan bagi pasien,terutama pada proses persalinan yang diharapkan berjalan dengan lancar dan aman sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu dan angka kematian bayi

2.2 PERSALINAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup  kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

Proses persalinan ini terdiri dari 4 kala yaitu :

1.      Kala I

Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap yaitu 10 cm.

Dimana kala I ini dibagi menjadi dua yaitu :

1. Fase laten

Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.

2. Fase aktif è Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase :

a)      Periode akselerasiè Berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm.

b)      Periode dilatasi maksimalè Selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 jam.

c)      Periode deselarasiè Berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.

2.      Kala II

Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir.

Persalinan kala II dimulai saat pembukaan serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan keluarnya janin.

Tanda dan gejala kala II :

a)      Ibu ingin mengeran (dorongan mengeran/doran)

b)      Perineum menonjol (perjol)

c)      Vulva membuka (vulka)

d)     Tekanan anus (teknus)

e)      Meningkatnya pengeluaran lendir dan darah

f)       Kepala telah turun di dasar panggul

2.3  EVIDENCE BASED PADA KALA II PERSALINAN

      Pada proses persalinan kala II ini ternyata ada beberapa hal yang dahulunya kita lakukan ternyata setelah di lakukan penelitian ternyata tidak bermanfaat atau bahkan dapat merugikan pasien.

Adapun hal – hal yang tidak bermanfaat pada kala II persalinan berdasarkan EBM adalah :

No.	Tindakan yang dilakukan	Sebelum EBM	Setelah EBM
1.	Asuhan sayang ibu	Ibu bersalin dilarang untuk makan dan minum bahkan untuk mebersihkan dirinya	Ibu bebas melakukan aktifitas apapun yang mereka sukai
2.	Pengaturan posisi persalinan	Ibu hanya boleh bersalin dengan posisi telentang	Ibu bebas untuk memilih posisi yang mereka inginkan
3.	Menahan nafas saat mengeran	Ibu harus menahan nafas pada saat mengeran	Ibu boleh bernafas seperti biasa pada saat mengeran
4.	Tindakan epsiotomi	Bidan rutin melakukan episiotomy pada persalinan	Hanya dilakukan pada saat tertentu saja

Semua tindakan tersebut diatas telah dilakukan penelitian sehingga dapat di kategorikan aman jika dilakukan pada saat ibu bersalin. Adapun hasil penelitian yang diperoleh pada :

1.      Asuhan sayang ibu pada persalinan kala

Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Sehingga saat penting sekali diperhatikan pada saat seorang ibuakan  bersalin.

Adapun asuhan sayang ibu berdasarkan EBM yang dapat meningkatkan tingkat kenyamanan seorang ibu bersalin antara lain :

B  Ibu tetap di perbolehkan makan dan minum karenan berdasarkan EBM diperleh kesimpulan bahwa :

                                i.            Pada saat bersalin ibu mebutuhkan energy yang besar, oleh karena itu jika ibu tidak makan dan minum untuk beberapa waktu atau ibu yang mengalami kekurangan gizi dalam proses persalinan akan cepat mengalami kelelahan fisiologis, dehidrasi dan ketosis yang dapat menyebabkan gawat janin.

                              ii.            Ibu bersalin kecil kemungkinan menjalani anastesi umum, jadi tidak ada alasan untuk melarang makan dan minum.

                            iii.            Efek mengurangi/mencegah  makan dan minum mengakibatkan pembentukkan glukosa intravena yang telah dibuktikan dapat berakibat negative terhadap janin dan bayi baru lahir oleh karena itu ibu bersalin tetap boleh makan dan minum. Ha ini berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Larence 1982, Tamow-mordi Starw dkk 1981, Ruter Spence dkk 1980, Lucas 1980.

B  Ibu diperbolehkan untuk memilih siapa pendamping persalinannya

Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Dimana dengan asuhan sayang ibu ini kita dapat membantu ibu merasakan kenyamanan dan keamanan dalam menghadapi proses persalinan. Salah satu hal yang dapat membentu proses kelancaran persalinan adalah hadirnya seorang pendamping saat proses persalinan ini berlangsung. Karena berdasarkan penelitian keuntungan hadirnya seorang pendemping pada proses persalinan adalah :

§      Pendamping persalinan dapat meberikan dukungan baik secara emosional maupun pisik kepada ibu selama proses persalinan.

§      Kehadiran suami juga merupakan dukungan moral karena pada saat ini ibu sedang mengalami stress yang sangat berat tapi dengan kehadiran suami ibu dapat merasa sedikit rileks karena merasa ia tidak perlu menghadapi ini semua seorang diri.

§      Pendamping persalinan juga dapat ikut terlibat langsung dalam memberikan asuhan misalnya ikut membantu ibu dalam mengubah posisi sesuai dengan tingkat kenyamanannya masing – masing, membantu memberikan makan dan minum.

§      Pendamping persalinan juga dapat menjadi sumber pemberi semangat dan dorongan kepada ibu selama proses persalinan sampai dengan kelahiran bayi.

§      Dengan adanya pendamping persalinan ibu merasa lebih aman dan nyaman karena merasa lebih diperhatikan oleh orang yang mereka sayangi.

§      Ibu yang memperoleh dukungan emosional selama persalinan akan mengalami waktu persalinan yang lebih singkat, intervensi yang lebih sedikit, sehingga hasil persalinan akan lebih baik.

2.      Pengaturan posisi persalinan pada persalinan kala II

Pada saat proses persalinan akan berlangsung, ibu biasanya di anjurkan untuk mulai mengatur posisi telentang / litotomi. Tetapi berdasarkan penelitian yang telah dilakukan ternyata posisi telentang ini tidak boleh dilakukan lagi secara rutin pada proses persalinan, hal ini dikarenankan :

B  Bahwa posisi telentang pada proses persalinan dapat mengakibatkan  berkurangnya aliran darah ibu ke janin.

B  Posisi telentang dapat berbahaya bagi ibu dan janin , selain itu posisi telentang juga mengalami konntraksi lebih nyeri, lebih lama, trauma perineum yang lebih besar.

B  Posisi telentang/litotomi  juga dapat menyebabkan kesulitan penurunan bagian bawah janin.

B  Posisi telentang bisa menyebabkan hipotensi karena bobot uterus dan isinya akan menekan aorta, vena kafa inferior serta pembluh-pembuluh lain dalam vena tersebut. Hipotensi ini bisa menyebabkan ibu pingsan dan seterusnya bisa mengarah ke anoreksia janin.

B  Posisi litotomi bisa menyebabkan kerusakan pada syaraf di kaki dan di punggung dan aka nada rasa sakit yang lebih banyak di daerah punggung pada masa post partum (nifas).

Adapun posisi yang dianjurkan pada proses persalinan antara lain posisi setengah duduk, berbaring miring, berlutut dan merangkak. Hal ini berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bhardwaj, Kakade alai 1995, Nikodeinn 1995, dan Gardosi 1989. Karenan posisi ini mempunyai kelebihan sebagai barikut :

a. Posisi tegak dilaporkan mengalami lebih sedikit rasa tak nyaman dan nyeri.

b. Posisi tegak dapat membantu proses persalinan kala II yang lebih seingkat.

c. Posisi tegak membuat ibu lebih mudah mengeran, peluang lahir spontan lebih besar, dan robekan perineal dan vagina lebih sedikit.

d. Pada posisi jongkok berdasarkan bukti radiologis dapat menyebabkan terjadinya peregangan bagian bawah simfisis pubis akibat berat badan sehingga mengakibatkan 28% terjadinya perluasan pintu panggul.

e. Posisi tegak dalam persalinan memiliki hasil persalinan yang lebih baik dan bayi baru lahir memiliki nilai apgar yang lebih baik.

f. Posisi berlutut dapat mengurangi rasa sakit, dan membantu bayi dalam mengadakan posisi rotasi yang diharapkan (ubun-ubun kecil depan) dan juga mengurangi keluhan haemoroid.

g. Posisi jongkok atau berdiri memudahkan dalam pengosongan kandung kemih. Karena kandung kemih yang penuh akan memperlambat proses penurunan bagian bawah janin.

h. Posisi berjalan, berdiri dan bersandar efektif dalam membantu stimulasi kontraksi uterus serta dapat memanfatkan gaya gravitasi.

Oleh karena itu sebaiknya sebelum bidan hendak menolong persalinan sebaiknya melakukan hal – hal sebagai berikut

a. Menjelaskan kepada ibu bersalina dan pendamping tentang kekurangan dan kelebihan berbagai posisi pada saat persalinan.

b. Memberikan kesempatan pada ibu memilih sendiri posisi yang dirasakan nyaman.

c. Mebicarakan tentang posisi-posisi pada ibu semasa kunjungan kehamilan.

d. Memperagakan tekhnik dan metode berbagai posisi kepada ibu sebelum memasuki kala II.

e. Mendukung ibu tentang posisi yang dipilihnya.

f. Mengajak semua petugas untuk meninggalkan posisi litotomi.

g. Menyediakan meja bersalin/tempat tidur yang memberi kebebasan menggunakan berbagai posisi dan mudah dibersihkan.

3.      Menahan nafas pada saat mengeran

Pada saat proses persalinan sedang berlangsung bidan sering sekali menganjurkan pasien untuk menahan nafas pada saat akan mengeran dengan alasan agar tenaga ibu untuk mengeluarkan bayi lebih besar sehingga proses pengeluaran bayi pun enjadi lebih cepat. Padahal berdasarkan penelitian tindakan untuk menahan nafas pada saat mengeran ini tidak dianjurkan  karena :

a. Menafas nafas pada saat mengeran tidak menyebabkan kala II menjadi singkat.

b. Ibu yang mengeran dengan menahan nafas cenderung mengeran hanya sebentar.

c. Selain itu membiarkan ibu bersalin bernafas dan mengeran pada saat ibu merasakan dorongan akan lebih baik dan lebih singkat.

4.      Tindakan episiotomi

Tindakan episiotomi pada proses persalinan sangat rutin dilakukan terutama pada primigravida.  Padahal berdasarkan penelitian tindakan rutin ini tidak boleh dilakukan secara rutin pada proses persalinan karena :

a. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan karena episiotomy yang dilakukan terlalu dini, yaitu pada saat kepala janin belum menekan perineum akan mengakibatkan perdarahan yang banyak bagi ibu. Ini merupakan “perdarahan yang tidak perlu”.

b. Episiotomi dapat enjadi pemacu terjadinya infeksi pada ibu. Karena luka episiotomi dapat enjadi pemicu terjadinya infeksi, apalagi jika status gizi dan kesehatan ibu kurang baik.

c. Episiotomi dapat menyebabkan rasa nyeri yang hebat pada ibu.

d. Episiotomi dapat menyebabkan laserasi vagina yang dapat meluas menjadi derajat tiga dan empat.

e. Luka episiotomi  membutuhkan waktu sembuh yang lebih lama.

Karena hal – hal di atas maka tindakan episiotomy tidak diperbolehkan lagi. Tapi ada juga indikasi yang memperbolehkan tindakan epsiotomi pada saat persalinan. Antara lain indikasinya adalah :

a. Bayi berukuran besar

Jika berat janin diperkirakan mencapai 4Kg, maka hal ini dapat menjadi indikasi dilakukannya episiotomy. Tapi asalkan pinggul ibu luas karena jika tidak maka sebaiknya ibu dianjurkan untuk melakukan SC saja untuk enghindari factor resiko yang lainnya.

b. Perineum sangat kaku

Tidak semua persalinan anak pertama dibarengi dengan perineum yang kaku. Tetapi bila perineum sangat kaku dan proses persalinan berlangsung lama dan sulit maka perlu dilakukan episiotomi.

c. Perineum pendek

Jarak perineum yang sempit boleh menjadi pertimbangan untuk dilakukan episiotomi, Apalagi jika diperkirakan bayinya besar. Hal ini meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera pada anus akibat robekan yang melebar ke bawah.

d. Persalinan dengan alat bantu atau sungsang

Episiotomi boleh dilakukan jika persalinan menggunakan alat bantu seperti forcep dan vakum. Hal ini bertujuan untuk membantu mempermudah melakukan tindakan. Jalan lahir semakin lebar sehingga memperkecil resiko terjadinya cideraakibat penggunaan alat bantu tersebut. Begitu pula pada persalinan sungsang.

3.      Kala III

Waktu pelepasan dan pengeluaran ari.

4.      Kala IV

Mulai dari lahirnya uri sampai 1-2 jam.

Salah satu tahapan dalam proses persalinan yang sangan penting adalah pada kala II persalinan. Dimana kala II persalinan ini dimulai pada saat pembukaan lengkap (pembukaan lengkap=10cm) sampai dengan lahirnya janin. Pada kala II persalinan ini sering terjadi perlakuan – perlakuan yang terkadang dinilai tidak perlu bahkan membahayakan bagi ibu. Oleh karena itu beberapa peneliti mulai melakukan peneitian pada kala II persalinan yang dianggap membahayakan bagi ibu berdasarkan evidence based.

2.4 CONTOH EBM PADA ASUHAN PERSALINAN

           Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak negara berkembang, terutama disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan, eklamsia, sepsis dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah. Melalui upaya pencegahan yang efektif, beberapa negara berkembang dan hampir semua negara maju, berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu ke tingkat yang sangat rendah.

    Asuhan Kesehatan Ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus pada:

    a)      Keluarga Berencana 

§         Membantu para ibu dan suaminya merencanakan kehamilan yang diinginkan.

b)      Asuhan Antenatal Terfokus 

§            Memantau perkembangan kehamilan, mengenali gejala dan tanda bahaya, menyiapkan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi.

c)      Asuhan Pascakeguguran 

§            Menatalaksanakan gawat-darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.

d)  Persalinan yang Bersih dan Aman serta Pencegahan Komplikasi

§            Kajian dan bukti ilmiah menunjukkan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah terjadinya kesakitan dan kematian.

e)  Penatalaksanaan Komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan.

§            Dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu, perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksana komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi, dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berbeda menurut derajat, keadaan dan tempat terjadinya

Fokus asuhan persalinan normal adalah persalinan bersih dan aman serta mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan pergeseran paradigma dari menunggu terjadinya dan kemudian menangani komplikasi, menjadi pencegahan komplikasi. Persalinan bersih dan aman serta pencegahan komplikasi selama dan pascapersalinan terbukti mampu mengurangi kesakitan atau kematian ibu dan bayi baru lahir. Beberapa contoh dibawah ini, menunjukkan adanya pergeseran paradigma tersebut diatas:

1.      Mencegah Perdarahan Pascapersalinan yang disebabkan oleh Atonia Uteri

Upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan dimulai pada tahap yang paling dini. Setiap pertolongan persalinan harus menerapkan upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan, diantaranya manipulasi minimal proses persalinan, penatalaksanaan aktif kala III, pengamatan melekat kontraksi uterus pascapersalinan. Upaya rujukan obstetrik dimulai dari pengenalan dini terhadap persalinan patologis dan dilakukan saat ibu masih dalam kondisi yang optimal.

2.       Laserasi/episiotomi

Dengan paradigma pencegahan, episiotomi tidak lagi dilakukan secara rutin karena dengan perasat khusus, penolong persalinan akan mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau hanya terjadi robekan minimal pada perineum.

  3.      Retensio plasenta

Penatalaksanaan aktif kala tiga dilakukan untuk mencegah perdarahan, mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan tali pusat terkendali.

  4.      Partus Lama

Untuk mencegah partus lama, asuhan persalinan normal mengandalkan penggunaan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janin serta kemajuan proses persalinan. Dukungan suami atau kerabat, diharapkan dapat memberikan rasa tenang dan aman selama proses persalinan berlangsung. Pendampingan ini diharapkan dapat mendukung kelancaran proses persalinan, menjalin kebersamaan, berbagi tanggung jawab diantara penolong dan keluarga klien

5.      Asfiksia Bayi Baru Lahir

Pencegahan asfiksia pada bayi baru lahir dilakukan melalui upaya pengenalan/penanganan sedini mungkin, misalnya dengan memantau secara baik dan teratur denyut jantung bayi selama proses persalinan, mengatur posisi tubuh untuk memberi rasa nyaman bagi ibu dan mencegah gangguan sirkulasi utero-plasenter terhadap bayi, teknik meneran dan bernapas yang menguntungkan bagi ibu dan bayi. Bila terjadi asfiksia, dilakukan upaya untuk menjaga agar tubuh bayi tetap hangat, menempatkan bayi dalam posisi yang tepat, penghisapan lendir secara benar, memberikan rangsangan taktil dan melakukan pernapasan buatan (bila perlu). Berbagai upaya tersebut dilakukan untuk mencegah asfiksia, memberikan pertolongan secara tepat dan adekuat bila terjadi asfiksia dan mencegah hipotermia.

6.     Asuhan Sayang Ibu dan Bayi sebagai kebutuhan dasar persalinan

Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasarnya adalah mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Perhatian dan dukungan kepada ibu selama proses persalinan akan mendapatkan rasa aman dan keluaran yang lebih baik. Juga mengurangi jumlah persalinan dengan tindakan (ekstraksi vakum, cunam dan seksio sesar) dan persalinan akan berlangsung lebih cepat.

Asuhan sayang ibu dalam proses persalinan :

1.  Memanggil ibu sesuai namanya, menghargai dan memperlakukannya sesuai
         martabatnya.
2.  Menjelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan pada ibu sebelum
         memulai asuhan tersebut

3.     Menjelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya

4.     Mengajurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau kuatir.

5.     Mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu.

6.      Memberikan dukungan, membesarkan hatinya dan menenteramkan perasaan ibu
  beserta anggota keluarga yang lain.

7.   Menganjurkan ibu untuk ditemani suaminya dan/atau anggota keluarga yang lain      selama persalinan dan kelahiran bayinya.

8.  Mengajarkan suami dan anggota keluarga mengenai cara memperhatikan dan
   mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya.

9.     Melakukan pencegahan infeksi yang baik secara konsisten.

10.   Menghargai privasi ibu.

11. Menganjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan
         kelahiran bayi.

12. Menganjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan bila ia
  menginginkannya.

13. Menghargai dan membolehkan praktek-praktek tradisional yang tidak memberi
       pengaruh yang merugikan.

14. Menghindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan (episiotomi,
 pencukuran, dan klisma).

15.   Menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera setelah lahir

16.  Membantu memulai pemberian ASI dalam 1 jam pertama setelah kelahiran bayi.
17.   Menyiapkan rencana rujukan (bila perlu).

18. Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik, bahan-bahan,
perlengkapan dan obat-obatan yang diperlukan. Siap melakukan resusitasi bayi
baru lahir pada setiap kelahiran bayi.